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江苏东台人民医院（三级乙等）再次发生血透患者院内病毒感染事件。今天，东台市人民政府新闻办公室公布官方“情况通报”，证实所有血透患者中，共计临床证实病毒感染69事例。

专家组的调查也有了结果，确认此次事件“是一起因医院院内病毒感染管理制度实施不做到等原因导致的院内病毒感染事件”。但是，明确病毒感染原因没透露。通报中也发布了惩处要求：医院党委书记、院长和分管副院长被免职处置，其他涉及负责人也给与严肃处理。一起丙肝病毒感染频发事件据“财新网”报导，病毒感染情况最先经常出现在4月上旬，当时早已有人病毒感染了丙肝，但没有效地掌控。

直到5月15日的一次大面积检查，院方找到情况早已蔓延到，多名血透患者早已病毒感染丙肝。丙肝病毒是一种传播病毒，静脉注射酗酒、不安全性静脉注射作法、不安全性的卫生保健以及输出予以筛查的血液和血液制品都可导致病毒感染。

据世界卫生组织的数据，丙肝病毒可引发急性或慢性感染。急性丙肝病毒感染一般来说没症状，且仅在十分少见情况下才不会造成严重威胁生命的疾病。大约有15%-45%的感染者不经任何化疗才可在病毒感染6个月之内自行清理病毒。

其中60%–80%的感染者不会再次发生慢性丙肝病毒感染。在这些慢性丙肝病毒感染者中，20年内经常出现的危险性为15%–30%。2018年，全球范围内预计有7100万人受到慢性丙肝病毒感染，每年大约有39.9万人杀于，主要是肝硬化和肝细胞癌。

血液透析患者是一个类似的群体，机体免疫力低落，在重复展开血液透析的过程中往往更容易导致肝炎病毒院内病毒感染。在全球范围内，丙肝感染率大约为3%，血液透析患者中丙肝感染率大约为13.5%。李新芳等人的研究找到，1996－2016年国内再次发生的丙肝病毒感染频发事件17起，其中因血液透析再次发生丙肝病毒感染频发事件10起，占到检索到的丙肝病毒感染频发事件的58.82%，另外7起频发事件有3起是由于不安全性静脉注射造成，4起是由器官移植或单采行血浆造成。

四川省人民医院血液透析中心主任、血透质控专家何强教授告诉他“医学界”，“血液透析患者要创建血液，一周三次，交叉感染的风险总有一天是不存在的。病毒感染无法杜绝，但是经常出现69人的频发式病毒感染认同是管理上经常出现了问题。”“诸多环节有可能出有了问题”据何强讲解，2010年卫生部印发《医疗机构血液透析室管理规范》前，国内医疗机构血液透析室的管理并没涉及规范文件。

“医学界”检索找到，正是在2010年前后，多家医院被爆料再次发生血透患者丙肝病毒感染事件，不几乎统计资料如下：2009.2，太原公交职工医院：47名患者在太原公交公司职工医院展开血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者展开检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。2009.12，省霍山县医院：70名患者在霍山县医院血透室展开血液透析，有25名被临床为丙肝抗体阳性，其中有9名患者系由入院携带者。调查结果指出该事件因县医院病毒感染掌控意识淡漠，血透室布局不合理，并未严格执行消毒隔绝制度造成，证实这是一起医源性病毒感染事件。

2009.12，安庆市宜城医院：展开血液透析的77名患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15事例可行性发病为院内病毒感染。2010.1，大理州医院：该院肾内科自2009年8月以来，先后在血液透析患者中检测出有抗体（抗HCV）阳性患者47事例。2010.3，徐州市第六人民医院：2008年1月8日以来，在该院的109名维持性血液透析患者中，共计检测丙肝抗体阳性21人。

2010.5，内蒙古巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保健院：2002年以来，内蒙古巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保健院共计对60名患者展开了血液透析化疗；2009年7月后，该院对曾拒绝接受血液透析化疗的患者展开传染病筛查时，相继找到11名患者为阳性。2010年卫生部印发《医疗机构血液透析室管理规范》后，被传出的院感事件有所增加。《医疗机构血液透析室管理规范》共7章46条，第4章“病毒感染防治与掌控”对血液透析的标准操作规程有具体精细的拒绝。

其中第33条和第34条对丙肝病毒携带者的血液透析规范流程，有明确的规定。《医疗机构血液透析室管理规范》第33条和34条图片“规定得十分确切，但是在实行过程中，拒绝和明确的作法并不几乎相符。”何强指出，“经常出现较大规模的院内病毒感染事件，并不是一个环节的问题，而是诸多环节都有问题。

”何强讲解，按照规定，医院最少不会采行10多个措施，来防止没装载丙肝的病人被传染。从患者入院时展开检查、分级，丙肝患者隔绝化疗。到出于病毒感染有窗口期的原因，三个月内再行做到一次检查，每半年复查一次。再行到医疗器械、器具和物品的消毒消毒，重复使用用于的医疗器械、器具不得重复使用，医护人员严格执行手公共卫生规范和无菌操作技术。

“这些环节你都作好了，有可能杜绝没法病毒传染，但是意味著会经常出现频发式病毒感染。”何强说道。

“医学界”查询资料找到，有官方调查结果的最近的一起血透患者病毒感染丙肝事件再次发生在2016年2月，调查结果于2018年12月公开发表在《疾病监测》上。2016年2月，陕西省商洛市镇安县再次发生一起医院内血液透析患者丙肝病毒感染事件，“现场勘查找到该医院血液透析室不存在并未对、丙肝患者实施隔绝血液透析，多人共用肝素注射器，部分透析器适配消毒程序不规范等问题，是造成本次频发的主要原因。”院感掌控是隐形成本何强所在的四川省人民医院肾内科是“四川省肾脏病学专业医疗质量控制中心”，在对下级医疗机构展开督导检查时，他找到，在早已创建了完备的管控体系后，医院病毒感染事故依然时有发生，背后有更加深层次的原因。

“虽然公共卫生监管部门有标准操作规程，但是质控中心只是医疗行政主管部门，日常工作还是医院管理。但是很多医院对院感掌控的投放是过于的，特别是在是隐性投放。

”何强指出，医院病毒感染掌控投放非常一部分是隐性成本，“医院再行整洁，会向病人收费。”这就造成了公共卫生监管部门拒绝强化院内病毒感染掌控时，医院不会减少隐形成本投放。

但是医院院长对血液透析室有管理目标，管理目标中不可避免不会有经济指标，“政府部门在制订医疗收费标准时，隐性成本的开支没几乎考虑到进来。当血液透析室很多隐性成本无法分析时，掌控隐形成本，增加开支、增加收入就是一种很大自然的自由选择。

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