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12月24日凌晨，北京民航总医院杨文医生被患者家属孙文斌持刀杀死。事件透露后，舆论哗然，“医学界”回应事件已展开了持续的跟踪。12月26日，我们放的一篇评论：《关于杨文医生被杀死，我们有3个问题要回答中国医疗》。

该文在“医学界”收到后，截至新闻报道时读者量已约20万+，后台facebook多达600条。一篇坦率、脆弱的时事评论，行文祥和、含蓄，居然有这个点击量，这近超强笔者预期。

网友“格达”的facebook直指中国医疗的核心问题：“只不过杀医和医生大大心脏病发的背后，就是医疗工作的市场价值太低！为什么不会杀死医？就是就诊过程中，医生不了符合患者的市场需求或者解决问题病人的问题，造成医患对立唤起！过劳而杀就是医生的单次救治取得的医疗收益太低，必需通过大量的超负荷计件工作，取得更加多收益！这是仍然不存在的问题！……长此以往，医患关系只不会更加劣！”网友“外科医生张洁”评论：“寻找了问题所在，就是解决问题的方法很差问！”网友“Singer则抨击笔者：“抛问题时否应当明确提出如何解决问题的不切实际建议？否则就是嘴炮！”为了防止沦为“嘴炮男”，笔者试着讲讲关于医改的观点。医疗价格变形，是我国医患对立的根源要想要解决问题，就必需质问：问题的源头是什么？医疗服务价格太低是根源！市场经济中，价格是资源调配的指挥棒。

医疗技术服务价格太低的必要后果是，医疗服务收益足以覆盖面积日益减少的医院运营成本。医疗机构怎么办？他们不会用其他的手段去取得补偿。医疗界不存在普遍的红包和贿款现象，原因正是：市场在用“潜规则”为医疗机构和医生获取“补贴”。

对个人，就是行贿洪水泛滥；对于机构，就是以药养医、检查饲医、过度医疗。这种补偿机制十分陈旧，带给不公平、伤害医者身体健康、好转医患关系。

笔者指出，当前医疗服务价格极低，以及其带给的“以药养医、过度用药、过度医疗”等副作用，是我国目前医患对立的根源；而医保的较低确保程度，是医患对立的经济基础；医患缺少信任，则是医患纠纷的催化剂。在北京民航总医院“杀死医”事件中，有缺陷的医保医疗制度造成医院推卸责任病人住院、中药注射液醒脑凝的用于加剧了患者对医方的信任危机、遇上经济困苦家庭中一个典型的“反社会人格”的“前屠夫”、以和稀泥来维稳的公安机关、再加医院形同虚设的安保体系，一个令人震惊、惨绝人寰的悲剧早已再次发生。未来，我们必须一个基于价值医疗、以患者为中心、认同医务工作者专业价值与合法权利的新医疗体系！怎么通过医改来逐步达成协议上述目标？笔者指出，不应加快三医同步的新医改，通过三步走来变革和提高中国的医疗系统。

第一步、加快医保缴纳改革，对违宪医疗“大扫除”当前我国的医疗卫生开支大约6万亿元。考虑到临床上不存在的违宪药品、违宪检查、违宪化疗等，估算中国医疗违宪部分占到总费用的40%左右，如果能超过效率较高医疗体系的水平，把违宪医疗降到20%，就可以节省大约12000亿元。医疗开支中约30%是药品，药占到比依然大幅低于经合组织平均水平。

药物浪费的医疗费用难以置信：保肝神药每年浪费多达100亿元，神经内科神药每年浪费多达200亿元，中药注射液每年浪费多达1000亿元，再加大量低价格的仿造药和过期专利药、无循证有效性证据的中成药、被欺诈的大输液和抗生素等，通过传输不合理用药、每年节省6000亿元是几乎有可能的。剩下的6000亿元从哪里出有？要从掌控违宪检查和违宪化疗应从，可实行按疾病种收费、按人头收费等，创建准确的激励机制，性刺激医疗机构节省费用。

在“超级医保局”策画中国医改的新格局下，医保缴纳已是医疗改革的核心问题。11月26日，最低领导人主持人第十一次“深改委”会议，通过了《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》，其中明确提出“创建管用高效的医保缴纳机制”。怎样创建起“管用高效”的医保缴纳机制？核心是方法论和标准。笔者指出循证医学证据不应沦为辨别医疗产品有效性的唯一标准；公共卫生技术评估（HTA）不应沦为产品划入医保的必要条件；专家基于HTA结果作出独立国家辨别不应是产品划入医保的唯一通路。

国家不应具体：凡是无法获取严苛、可信随机双盲对照研究结果证明其疗效的药品、器械、化疗方法，不准不得医保缴纳；卫生部门不应将这些无可信证据的医疗产品统统划入“临床重点监控目录”；药监部门可拒绝早已取得临床批件的药品、器械、化疗手段限期内获取循证证据，逾期无法获取的必需强迫注销。如果这些企业不因应怎么办？还可以上司法手段：凡是无法获取可信循证医学证据，且不出规定期限内注销的药品和设备、耗材、医疗技术，可以“医疗诈骗罪”追究责任单位和法人的刑事责任。必需特别强调的是，这合乎正义原则——却是这些企业主们早已拿着“不靠谱的产品”，赚得盆剩钵剩了，政府有权力、也有义务把它们清理出场。

第二步、大幅度提高医疗服务价格，补偿供方损失，实时发售针对弱势群体的医疗贷款可以在经过专家经济评估和兵棋回溯后，尽早推展医疗服务价格改革。预示着医保缴纳改革的前进，今后3-5年内，逐步、阶梯式提升医疗服务价格，以构成能体现成本、给与医疗机构一定利润的医疗服务价格体系。同时推展分级医疗，制订向基层弯曲、徵低全科医疗价格，创意医保缴纳，性刺激基层医疗机构的业务改向防治和快病防治。

节省出来的12000亿元，充足补偿上述医疗服务价格的下跌。医疗服务价格上涨后，怎么维护低收入人群、弱势群体的医疗市场需求？民政部门可实施医疗救助措施，或许可以效仿大学生助学贷款，发售国家借贷的低息或无息助医贷款。患者可贷款诊治，但可将医疗欠费交还情况划入个人联合报体系。

同时也可自学美国、日本的经验，拒绝医院对无缴纳能力的病人再行医治后收款，以确保基本人权。第三步、大幅度提高一线医护的收益，创建市场化薪酬制度预示着医疗服务涨价，医院可实时实行医务工作者薪酬改革，构成比较市场化的薪酬体制。薪酬减少不应向临床一线弯曲，不应基于工作量、临床价值，大幅提高合格、规范行医的医生与护士们的收益。根据我国目前的收入水平，内科医生可按照各地平均收入的3-4倍原作工资（在20-50万元之间），外科医生可以原作更高的系数，护士平均收入不应不高于当地平均水平1.5-2倍。

让我们算笔账，靠缴纳方式改革节省的1.2万亿元，如能有1万亿元缴纳给临床一线医生、护士，假设二级以上医生护士大约500万人、一级及以下医院医生护士有250万人，二级以上医院医护人均收入可减少15万元，一级医疗机构人均年收入可减少10万元——费用充足承托薪酬制度改革。结余的2000亿元，可希望各级医院提高医疗服务质量、提高基层医疗能力。

三医同步改革不切实际吗？这是唯一不切实际的方案！实质上“神药洪水泛滥”、“以药养医”、“过度医疗”等医疗乱象，并非我国独特的。在1970年代医改之前的日本，在FDA正式成立之前的美国，都曾多次经常出现过。

美国和日本都早已通过医疗改革，彻底解决了“神药洪水泛滥”、“以药养医”问题。实质上，要推展我国的医改，路径是唯一的，并没腾挪逃难的政策空间。我们非常高兴看见，国家医保局正式成立之后，在推展“价值医疗”、压制违宪医疗、掌控临床不合理开支方面进展极大。但行业也注意到，在近期的医保目录里，仍划入了大量没有循证证据的药品。

笔者指出，不应当拿着医保资金来作为“产业扶植”、“反对民族医药”的武器——医保部门不应固守专业立场，具体只有扎实临床循证证据的药品、设备、化疗手段才能被划入医保目录的原则。中央政府不应认同医学的专业性和严肃性，彰显医保部门制订专业评判流程的权威，防止任何人和地方介入专业的公共卫生技术评估。国家药监局近年重新加入了ICH，改革了临床药物的审核流程、提升了审核的标准，但目前“神药洪水泛滥”是存量问题，并不是管住入口就能解决问题的——怎么清扫安全性违宪产品才是核心问题。

国家卫健委现在是国家医疗改革政策的联合者，可协商和推展涉及部门，共同行动，着力推展分级医疗体系、推展医务工作者薪酬制度改革、推展公立医院重返价值医疗。医保局管住钱袋子，推展医疗服务价格改革、提升资金用于效率；药监局管住源头，保证违宪药品、违宪化疗手段、违宪器械和耗材逐步注销；国家卫健委负责管理医疗供方改革，改革薪酬制度、提高医院管理、提高医生和护士专业水准——未来的改革，只要忠诚实行“三医同步”，一定能把我国的新医改推展到新高度。

合乎全世界医疗改革的内在规律、合乎人民群众的身体健康利益、合乎新时代国家的变革趋势，如能有国家最高级别的领导人来推展，在我国政府如此强劲的动员能力面前，没完了不成的任务，医疗改革也不值得注意。

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